COQUINCALIN.COM : formulaire d'abonnement à imprimer ou à recopier
Nom * : ........................................     Prénom : ..............................
Adresse : ...........................................................................
......................................................................................
Code Postal : ................     Ville : ....................................................
Votre e-mail * : ........................................
* champs obligatoires

Abonnement 1 mois : 9 €

Abonnement 3 mois : 20 €

Abonnement 6 mois : 50 €

Je désire recevoir les News de coquincalin.com

Je règle par chèque : intitulé discret sur votre décompte "SABDMULTIMEDIA"
Renvoyez ce formulaire accompagné de votre règlement à l'ordre de SABD Multimedia

SA BDMultimedia (service abonnement )
650, avenue de Montpellier - 34970 Lattes

Vous recevrez par email, la confirmation de votre demande d'abonnement comportant vos codes d'accès.

Je certifie sur l'honneur d'être MAJEUR et de ne jamais communiquer mes codes d'accès à une personne mineure.

SIGNATURE OBLIGATOIRE